淮安区医保违规典型案例通报

　　经查，2022年6月30日，淮安市淮安区河下社区卫生服务中心有2名挂床住院患者及部分病人无法进行人证核对，涉及违规使用医保统筹基金1768.30元。

　　医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议》第五十七条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 》第十六条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金1768.30元，并处两倍违约扣款3536.60元，共计5304.90元；分别扣除该院两名医保医师2022年度医保医师积分3分；责令该院对存在的问题立即整改到位。

　　案例二：淮安市淮安区山阳社区卫生服务中心挂床住院案

　　经查，2022年7月8日，淮安市淮安区山阳社区卫生服务中心有1名挂床住院患者，涉及违规使用医保统筹基金1772.08元。

　　医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议》第五十七条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 》第十六条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金1772.08元，并处两倍违约扣款3544.16元，共计5316.24元；扣除该院一名医保医师2022年度医保医师积分3分；责令该院对存在的问题立即整改到位。

　　案例三：淮安楚州新区医院超标准收费、重复收费案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安楚州新区医院存在超标准收费、重复收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金13130元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金13130元，并处一倍罚款13130元，合计26260元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例四：淮安市淮安区钦工镇中心卫生院超标准收费、重复收费等案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区钦工镇中心卫生院存在超标准收费、重复收费、不合理开展限性别诊疗项目等问题，涉及违规使用医保统筹基金71056元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金71056元，并处一倍罚款71056元，合计142112元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例五：淮安市淮安区流均镇卫生院超标准收费、重复收费等案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区流均镇卫生院存在超标准收费、重复收费、不合理开展限性别诊疗项目等问题，涉及违规使用医保统筹基金51831.08元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金51831.08元，并处一倍罚款51831.08元，合计103662.16元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例六：淮安市淮安区复兴镇卫生院超标准收费、串换项目收费等案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区复兴镇卫生院存在超标准收费、串换项目收费、重复收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金29099.80元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金29099.80元，并处一倍罚款29099.80元，合计58199.60元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例七：淮安市淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心超标准收费、重复收费等案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区山阳街道城东社区卫生服务中心存在超标准收费、重复收费、串换项目收费、自立项目收费、无医嘱无检验报告单收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金139842.38元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金139842.38元，并处一倍罚款139842.38元，合计279684.76元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例八：淮安市淮安区漕运镇中心卫生院串换项目收费、重复收费案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安市淮安区漕运镇中心卫生院存在串换项目收费、重复收费等问题，涉及违规使用医保统筹基金35496元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金35496元，并处一倍罚款35496元，合计70992元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例九：淮安市淮安医院超标准收费、重复收费等案

　　经查，2020年1月至2022年3月，淮安市淮安医院存在低标准收治、无医嘱无记录单、超标准收费、重复收费、串换项目收费、进销存不一致等问题，涉及违规使用医保统筹基金3883387.70元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条及第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金3883387.70元，并处一倍罚款3883387.70元，合计7766775.40元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例十：淮安曙光医院超标准收费、重复收费等案

　　经查，2021年1月至2022年2月，淮安曙光医院存在超标准收费、重复收费、不合理检查、串换项目收费、组套收费、超医保目录限制支付范围使用医保基金等问题，涉及违规使用医保统筹基金56180.64元。

　　医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十一条及第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金56180.64元，并处一倍罚款56180.64元，合计112361.28元；将该院列为医保一般失信单位；责令该院整改违规问题。

　　案例十一：淮安楚州新区医院低标准收治案

　　经查，2022年2月21日、6月20日，淮安楚州新区医院存在低标准收治3名住院患者的医保违规问题，涉及违规使用医保统筹基金5867.38元。

　　医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议》第五十七条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法 》第十七条规定，作出如下处理：责令退回违规使用医保统筹基金5867.38元，并处两倍违约扣款11734.76元，共计17602.14元；扣除该院一名医保医师2022年度医保医师积分1分；约谈该院主要负责人，责令对存在的问题立即整改到位。

　　二、关于定点零售药店的违规典型案例

　　案例十二：淮安市淮安区福德堂药店现金购药和医保刷卡购药价格不一致等案

　　经查，2022年7月1日，淮安市淮安区福德堂药店存在现金购药和医保刷卡购药价格不一致，未按规定分类摆放药品，处方药品与非处方药品混放的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十三：淮安市润鑫大药房有限公司营业时间内执业药师、药师同时不在岗等案

　　经查，2022年6月30日，淮安市润鑫大药房有限公司存在营业时间内执业药师、药师同时不在岗，药品进销存系统的库存和实物库存不符且不能提供药品销售处方的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十四：淮安市淮安区贵灵药房药品进销存不符案

　　经查，2022年6月22日，淮安市淮安区贵灵药房存在“小儿氨酚黄那敏颗粒”“蒲地蓝消炎片”两种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十五：淮安市淮安区万寿堂药房席桥店药品进销存不符案

　　经查，2022年6月22日，淮安市淮安区万寿堂药房席桥店存在“维C银翘片”“盐酸左氧氟沙星胶囊”两种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十六：淮安市淮安区平康药房药品进销存不符案

　　经查，2022年6月29日，淮安市淮安区平康药房存在“盐酸左氧氟沙星胶囊”“维U颠茄铝胶囊II”“氯雷他定片”“茶苯海明片”“胎菊”五种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十七：淮安市蛇丹疮大药房有限公司药品进销存不符案

　　经查，2022年6月29日，淮安市蛇丹疮大药房有限公司存在“罗红霉素胶囊”“头孢克肟胶囊”“盐酸氨溴索口服溶液”“奥美拉唑肠溶胶囊”四种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十八：淮安顺利大药房有限公司药品进销存不符案

　　经查，2022年8月4日，淮安顺利大药房有限公司存在“阿卡波糖片”“酒石酸罗格列酮平”“马来酸依那普利片”三种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。

　　案例十九：淮安市淮安区百灵药店药品进销存不符案

　　经查，2022年8月30日，淮安市淮安区百灵药店存在“头孢克肟胶囊”“洛索洛芬钠片”“仲景胃灵片”“蒙脱石散”“胃痛平胶囊”五种药品进销存系统的库存和实物库存不符的医保违规问题。

　　医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议》第三十条第一款规定，作出如下处理：中止该药店医保协议1个月并责令限期整改。