毕井泉

　　生物医药创新是勇敢者的事业。创新需要精神，更需要土壤。遇见创新者不易，在中国遇见创新者更是不易。 创新精神决定着创新的萌发，创新土壤决定着创新的繁荣。我们在弘扬和保护科学家、企业家创新精神的同时，更需要不断培植中国生物医药创新的土壤，优化鼓励创新的政策环境和市场环境。 在全球现代药物兴起的百年历史中，也曾偶遇中国创新者。20世纪20年代陈克恢教授发现麻黄素的药理作用，40年代张昌绍教授发现常山碱及其抗疟作用，60年代人工合成结晶牛胰岛素，70年代以屠呦呦为代表发现青蒿素，70-80年代治疗急性早幼粒细胞白血病的三氧化二砷和全反式维A酸的应用等。 进入21世纪，我国加入世界贸易组织（WTO），医药市场吸引了全球的关注。生物学、药物学等新兴学科和制药工业技术蓬勃发展，一些跨国公司开始在中国设立研发中心，国家设立重大新药创制专项，支持生物医药创新。在国外受过教育、有工作经验的科学家回国创业和授业成为潮流，一些生物医药创新成果开始形成。同时，国内生物医药审评审批制度更新速度滞后于医药行业创新速度、国际创新技术与标准规范不能落地、新药申请积压，这几种矛盾凸显，改革药品医疗器械审评审批制度的呼声日益强烈。 产业发展推动制度变革，制度变革又进一步激发创新。2015年开始的药品审评审批制度改革，整顿了药品研发中不真实、不完整、不规范的风气，提高了药品审评标准，简化了药品审评程序，增加了药品审评人员，明确了药品研发各阶段的市场经营主体权利和责任，推动了未盈利生物医药企业资本市场的建立，实现了药品审评审批制度与国际基本接轨。药品研发的生态环境发生的重大变化，极大地激发了市场经营主体的积极性，中国生物医药出现了蓬勃发展的局面。 近十年来，中国批准上市的新药数量占到全球16%，中国临床试验项目数量已经占到全球三分之一，仅次于美国。生物医药创新已经成为中国进入创新型国家的重要标志，成为中国经济高质量发展的重要领域。本书所辑录的就是中国生物医药创新发展的具有代表性的案例。 推动经济高质量发展靠创新，生物医药产业高质量发展更需要创新。营造鼓励创新的生态环境，既要努力优化创新的生态环境，更要努力营造让中国创新产品获得商业上成功的市场环境。 一个创新药的成功，最终要能够实现商业上的成功。只有商业上成功，才能吸引更多的科学家来到中国从事生物医药研发，才能吸引更多的资金投入生物医药的研发和创新。 营造生物医药高质量发展的生态环境，最重要的是生物医药的价格形成机制。价格是市场经济的核心，构建高水平社会主义市场经济体制，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，是党的二十大报告再次明确的基本方向。市场配置资源，是以企业自主定价为前提的。 价格是由市场供求关系决定的。医药市场的需求是没有止境的。随着人们收入水平的提高，人们对健康的期盼也越来越强烈。越是没有被满足的需求，价格弹性越大，市场价格偏离成本会越多；已经被满足的需求，则价格弹性极小，市场价格则无限贴近制造成本。创新的最高境界是满足市场尚未满足的需求，也就是无药可医的疾病治疗的需求，这个领域的创新，就是救人性命的创新，其价值的衡量标准可能是挽救生命的机会收益，其价格与成本可能完全没有关系。创新的次高境界是比现有标准治疗药物更好的疗效，更小的副作用，更便利的治疗方式，其价值的衡量标准，也就是比现有药物能够带来获益程度的估计和计算。这种创新，虽然不具革命性意义，但可以改善治疗效果、提高患者生活质量、促进市场竞争，也有其重大意义。 生物医药创新与其他领域的创新，共同之处在于物质或原理的发现，不同之处在于对某一适应证的治疗作用需要通过临床试验来验证其安全性、有效性。这种临床验证有着严苛的标准和规范，需要巨额的投入，而且有着极大的不确定性。这就是所谓的“三个十”定律：十亿美元投入、十年时间、百分之十的成功率。因此，对生物医药创新的激励也有其特殊性，这就是专利期延长制度和数据保护制度。这两项特殊的知识 专利权的授予和数据保护，其经济学上的意义在于市场独占权。这种市场独占权是以自主定价为前提的。自主定价并不是漫天要价，其约束条件就是治愈疾病、改善治疗效果、延长患者生命时间、提高患者生活质量带来的收益，以及与现有治疗手段相比较带来的额外获益。实际生活中的价格，还要受到患者有支付能力的需求的约束，因此就有了跨国公司按照各国国民收入水平高中低划分的全球定价策略。 为了解决鼓励创新、市场独占、药品价格昂贵与居民支付能力和需求之间的矛盾，就出现了以居民共济为本质特征的医疗保险。医疗保险是建立在人人都会生病的必然性和个体生病偶然性基础上的社会共济制度，每人每年都缴纳一笔费用补助给患者，尤其是患大病的患者，防止因患病带来的家庭灾难。这个制度设计，对于社会稳定和鼓励创新意义重大。所以，医疗保险本质特征是保大病，防范因为患病导致的家庭贫困。 医疗保险作为生物医药的支付方不同于购买方。如果保险公司直接雇用医务人员给患者提供医疗服务，或者直接采购药品分发给患者，支付方可以等同于购买方。医疗产品的特殊性在于患者是按照医生处方消费的。如果医疗产品的销售与医生没有利益关系，医生就会按照患者需要开具处方。如果医生工资于医疗产品的销售，二者之间存在明显的利益关系，医生处方行为就可能会扭曲。我们国家的现状是，医生不是保险公司的雇员，药品也不是保险公司采购免费分发给患者，而医生工资的一部分又于医疗产品销售，所以医疗保险是支付方但不是购买方。医疗保险以进入医疗保险报销目录为条件谈判价格，医疗保险谈判价格后，企业还是要面对医疗机构买不买、以什么价格条件和付款条件购买的困境。政府定价是很难有创新的。政府定价很难估算企业研发失败的沉没成本，很难准确预测市场销售数量，无法承担因预测错误带来的后果。 我国对药品价格管制的另一个重要原因是药品主要由公益性的医疗机构销售，而医疗机构又是医药合一的体制，各级财政无法负担医务人员全部工资性成本，加之医疗服务价格严重偏低，医务人员工资性成本相当一部分于药品、耗材、检查检验销售结余。这种以药补医的机制，驱使生产企业虚高定价，医疗机构也从虚高定价中受益，因此需要有政府进行价格干预，防止医药双方为了自身利益而虚高定价损害患者的利益。 医疗机构药品零差率销售，是破除以药补医机制的重要尝试，但并不成功。药品销售虽然零差率，但医疗机构药品采购和销售的权力，可以决定产品在医院的准入和退出，这种权力带来的回扣、折扣、处方提成等违法行为屡见不鲜。零差率还助长了医疗机构药品销售的垄断。欧美实行医药分业管理的体制，医生收入于诊疗费、手术费，患者持医生处方到零售药店买药，医院只储备必要的住院患者所需药品。由于与医生属于不同的市场经营主体，加之无处不在的税务监督，药品销售与医生处方行为很难建立起直接的关系。国际上，医疗机构销售药品只占全社会零售药品总额的10%，而零售药店占90%；而我国医疗机构药品销售则占到全社会的80%，零售药店只占10%，乡村诊所占10%。因为零差率，医院销售的药品价格理论上要比零售药店低15%左右，零售药店在竞争中处于更加不利的地位。 营造生物医药高质量发展的市场环境，还要推进更深层次、更广领域的改革。核心问题是推进党的二十大报告提出的医药卫生体制改革，破除以药养医机制，理顺医疗服务价格，使医疗服务价格能够补偿医务人员工资性支出，使医生收人水平足以吸引学生学医、医学毕业生愿意从医，尤其是愿意到基层当医生，这样才能建立起健康中国的坚固基石。医疗服务价格合理，一定会吸引医生走出医院到社会上开展个体执业，医院的门诊药房也就没有存在的必要，自然实现医药分开分业管理。实现医药分开管理后，统一学制的医生培养准入制度至关重要，包括全科医生的培养和准入制度、全科医生执业的经济政策、对于偏远地区执业医生的额外补助等，也包括专科医生的培养准入制度、专科医生执业的经济政策等。通过全国统一的医生培养准入制度的建立，使患者在任何诊所和医院都能够得到满意的基本医疗服务。 营造生物医药高质量发展的市场环境，还需要继续完善鼓励创新的医疗保障政策。党的十八大以来，我国医疗保障制度进行了很多改革和完善，对保障人民健康发挥了重要作用。但由于我国的医疗保障体系脱胎于职工公费医疗和新型农村合作医疗，不可避免地带有计划经济年代的某些色彩，保大病的作用还不够突出，基本制度的设计还有很多需要研究完善之处。从鼓励生物医药创新的角度，需要认真研究新药谈判价格和谈判支付标准分开的政策，允许企业在一段时间内自主制定创新药价格，医保按现有标准治疗药物支付，给市场一个检验、探索的机会；期满后再进行价格和支付标准的谈判，合意的价格按现有支付比例支付，不合意的价格降低支付比例。在这个过程中，要严格规范创新药市场推广，严厉打击按销售数量给医生好处的违规行为，鼓励公平竞争。 营造生物医药高质量发展的市场环境，还要进一步优化鼓励创新的审评审批制度。新上市的药物，一定要比现有治疗药物有明显的优势。要进一步提高伦理审查和遗传物质审查的效率。在药物研发各环节，要对标国际标准，增强中国生物医药研发的国际竞争力。 营造一个与国际接轨的研发和市场环境，也是生物医药国际合作和竞争的需要。生物医药研发是造福全人类的共同事业，需要各国科学界的合作。我们国家有着人口众多、市场规模巨大的优势，现在也有了很好的发展基础，我们一定能够为人类健康事业作出更大的贡献。 《遇见创新者》系列书籍收录的创新故事值得被记载、被更多人看到，期待后续能看到更多的精彩访谈。中国生物医药产业创新还刚刚起步，希望有更多的企业、科学家创新创业成功，让中国的老百姓用上全球最好的治疗手段，让世界各国人民都能从中国药物创新中获益。 （毕井泉，为全国政协常委、经济委员会副主任，中国国际经济交流中心常务副理事长。是毕井泉为高等教育出版社新书《遇见创新者2——九位医药连续创业者访谈录》撰写的推荐序，已获授权。）