种植牙“自由”之辩 入医保、进集采、靠行政力量“杀到地板价”

　　“种植牙降价”渠道中呼声最高的，当属集采和医保。 早在去年两会，便有人大代表建议将种植牙材料费用等纳入医保。今年，种植牙集采的试点也在稳步推进。 然而，集采、医保双管齐下，是否能实现种植牙“自由”？把种植牙价格“杀到地板价”后，需要植牙的患者会受多大的益，或者说受益空间是否会像患者所想的那么大？ 降价渠道之进集采：业内预计降价幅度不足30% 其实，在郑渊洁呼吁大幅降低种牙等牙科治疗费用之前，2021年全国两会期间，全国人大代表、肥东县总工会兼职副主席李小莉便提出“关于规范种植牙材料费用并将其治疗和服务费用纳入医保的建议”。 今年2月，在国新办深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革进展国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长陈金甫表示，从去年初就开始部署，由四川组织省际联盟，研究种植牙体集采规程，现在方案基本成熟，也广泛听取了临床、企业和各地意见，准备今年上半年力求能够推出地方集采的联盟改革，实际上也是在国家主导下的一种布局，在牙科种植体探索的一种集采方式。 今年3月16日，四川省医保局发文称，2022年将牵头组织开展30个省（市、区）省际联盟口腔种植体带量采购工作。 5月23日，四川省药械招标采购服务中心发布口腔牙冠产品信息采集工作的通知，宣布对氧化锆口腔牙冠产品开展申报工作。 那么，种植牙若是成功集采，能否实现郑渊洁呼吁的那样像心脏支架大幅降价，集采能挤掉种植牙多大的水分？ 先来看看心脏支架集采后的降价幅度。2020年，心脏支架集采后，与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，按意向采购量计算，预计节约109亿元。 心脏支架集采后，患者做一次心脏支架手术，总费用是多少？ 武汉亚洲心脏病医院宣传科吕慧告诉《每日经济新闻》“在集采之前，一个心脏支架，国产和进口费用分别为7900~13000元和13000~21000元，那个时候一场手术（手术+住院）例均费用在4万元左右；集采之后，心脏支架降到六七百元，一场手术例均费用3万元左右，给患者省了一万多元。心脏支架集采后对于老百姓的帮助和经济负担的减轻是非常有效的。” 看来心脏支架集采后，患者总手术费降幅在1万元左右，那么人们常说的心脏支架降价90%又是怎么来的？种植牙集采能否带来90%的降幅以及上万元的降费？ “从整个收费来看，应该会有20~30%的降幅。”中华口腔医学会民营口腔医疗分会常委、青岛光辉健康管理有限公司光辉口腔门诊部院长郭光辉给出了他对于种植牙集采降幅的判断，以发达国家的高端种植体品牌为例，种植体成本都在3000元以上，有的甚至达到4000~5000元；即便是韩国和国产品牌，它们的成本也大多不低于1000元；而植体成本只占整个费用的1/3，即使集采，种植牙总体费用下降的幅度有限，不会像心脏支架那么大，目前条件下，像心脏支架这种属于救命的必需类耗材，国家进行集采既可以大幅降低医保的转移支付压力，又可以提高老百姓的健康水平，体现的是人民至上，生命至上的国家意志。 郭光辉进一步指出：“种植牙目前只是牙齿缺失的几种可选择的修复消费方式之一，并不是唯一的，由于种植牙收费成分的复杂性，既有消费者能看到的明面上的像耗材、手术、治疗这些费用，又有消费者看不见的像医院运行成本、后期维护成本、手术室配套成本等。” 因此，郭光辉表示，通过政府价格干预，很难达到大幅降低患者支付成本的效果，反而可能让医生不愿意选择既要承担手术风险，又不能体现劳动技术价值的种植牙，任由患者的口腔健康状况恶化下去或者过度医疗的泛滥，同时，价格倒挂的种植牙也势必导致以预防为主的口腔健康理念难以普及。 牙科微博大V 魔术牙医徐勇刚也反驳道：目前在公立医院做一个心脏支架手术，700元只是现在的集采耗材费用，医生的手术治疗费还是上万元，较前还略有上涨，只是由于耗材从万元到百元大幅压缩，患者总费用的确降低了。 在徐勇刚看来，集采种植体跟心脏支架无法类比，种植耗材降价空间非常有限，绝非大家臆想的万元空间，就拿单纯植体来说，一线品牌进价也就三四千左右，且不会进入集采目录。国产或韩系二线品牌有望进入集采，但它们目前医院进价才千元左右，别说集采后降到700元，就算医院零元购进，这千元的耗材降幅对种植牙临床收费影响并不大。 中华口腔医学会民营分会副主委、青岛聿明口腔医疗机构院长王聿明告诉，他同样认为种植牙集采后不会有太明显的降幅。种植牙是一个市场化程度很高的行业，80%以上的市场份额都是民营医疗机构，其中绝大多数都是小诊所的形式，属于竞争最为激烈的完全竞争市场，没有哪一方能靠垄断优势操纵价格，“市场的手”调控作用非常明显，目前收费低的种植牙已经有3000多元一颗的了。“即使不做集采或者集采还没落地，现在市场已经打得一塌糊涂。” 同样认为种植牙集采后降幅不大的还有宁波某大型口腔门诊部创始人，他告诉，虽然同为医疗高值耗材，集采后的降幅，种植牙是无法与心脏支架相比的。“心脏支架的价格体系是封闭性的，没有太多的竞争，因为基本都是在比较大的公立医院开展支架手术，这样就造成了一定的垄断，形成一种价格保护的商业行为。” “种植牙集采后，价格降幅可能不到30%。”该创始人给出了他的理由，种植牙是一个充分市场竞争的行业，经过多年的竞争，种植牙的价格在他看来已经快降到低点了，由于市场主体众多且分散，无论是厂家还是医院，都不得不面对白热化的竞争，定出的价格自然属于合理区间，因为消费者是理性的，货比三家和用脚投票的机制倒逼种植牙行业比完价格比质量，比完质量比服务。 集采后种植牙降幅究竟如何，以在种植牙平价化道路上先行先试的宁波为例，4月29日，宁波市医保局官方发布通知，推出种植牙限价方案，种植牙医保限价支付政策可以概括为三方面内容：一是“约定品牌、约定价格”，限定国产品牌3000元/颗，进口品牌3500/颗；二是在目前签约的百家医疗机构约定品牌的种植牙，无论使用医保历年账户支付还是现金支付，同城同价；三是不在品牌目录内的种植牙，医保历年账户不予支付。 6月，安徽蚌埠市医保局发布《关于开展医保种植牙项目的通知（征求意见稿）》，拟讨论种植牙进入医保事宜。通知明确，14家医疗机构开展此项目，其他医疗机构也可以自愿申报。 与宁波相似的是，蚌埠也采用医保限价方式，费用包含了种植手术所有的材料费、手术费，以及检查费、CT费、随访的所有费用，甚至包含了牙冠的价格。 据悉，医保支付是使用医保个人账户，不占用医保额度。而就限价标准来看，国产品牌种植牙限价3000元（1000元材料+2000元服务），进口品牌限价3500元（1500元材料+2000元服务）。复杂手术可以另外收费。 此外，就蚌埠市纳入医保种植牙项目的品牌来看，国产品牌占大头。 就种植牙医保限价支付政策到一位韩系种植牙代理商丁凯（化名），他告诉“我觉得国家挺懂的，因为我们品牌一整套的价格在终端（即医疗机构）600元到1500元左右，也就是说，医院在我们这儿拿货的价格就这个数。” 到的多位口腔医生与行业从业人员表示，种植牙耗材的价格在市场的充分竞争下，并非外界认为的存在巨大的水分。集采的话，总体诊疗费用并不会出现大幅度降价，心脏支架集采降价90%也只是器械的降幅，并非手术总体诊疗费用的降幅。 降价渠道之进医保：总缺牙数26.42亿颗，怎么算都不够 集采之外，那么还有什么办法可以把种植牙价格“打下来”？有人将目光投向了医保。 据了解，种植牙目前并不在医保报销的范围之内。牙科在我国目前属于医保保险范围的项目有：补牙（包括基本材料、治疗费）、拔牙、治疗牙周病、牙龈炎等牙病发生的费用。并且，在一般的非医保定点牙科诊所拔牙也是不能报销的，要求去医保定点医院才可以报销。 再来看看我国居民在口腔上的花费：《2020中国口腔医疗行业报告》显示，2020年中国平均每人在口腔上的消费支出为136元，这个数字远低于韩国的2697元、美国的2123元及日本的1562元。 那么，要实现老百姓的“种牙自由”，种植牙走医保报销之路是否可行？这要考虑的是若报销，需要多少钱，而医保又能否承受。 这就需要先了解我们目前缺牙的现状及潜在种植牙需求。据了解，中日友好医院曾在2021年9月发布一组数据，其中，成年人牙周病发病率达86%，牙颌畸形发病率达72%。而缺牙问题又是口腔疾病中不容忽视的存在，且体现为随年龄增长而逐渐增加。 而根据第四次全国口腔健康流行病学调查结果，按常人30颗牙计算，20~44岁年龄层平均缺牙0.4颗，55~64岁群体人均缺牙3.73颗，65~74岁人均缺牙7.5颗。 这背后蕴含多大的种植牙需求？《2020中国口腔医疗行业报告》显示，截至2021年，我国人口总缺牙数达到26.42亿颗，潜在种植牙数量1888万颗，潜在种植牙市场规模超过2000亿元。 而巨大的缺牙人群的另一方面，是捉襟见肘的医保结余。国家医保局2022年6月发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年末，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。其中，职工医保统筹基金（含生育保险）当期结存2542.77亿元，个人账户当期结存1713.61亿元；城乡居民医保基金当期结存428.10亿元。 对于种植牙进医保，郭光辉告诉《每日经济新闻》，我们国家的医保解决的是广大人民群众的基本医疗保障和大病托底，生命至上的问题，也就是普遍的获得感；不论从世界还是国情看，当前条件下种植牙进医保的可行性不高，“最重要的是费用问题，我国去年大约有400万颗的种植牙，按每颗牙平均5000元来算，也就是200亿，在自费的情况下都是这样大的一个体量，一旦纳入，医保的转移支付肯定不堪承受。 王聿明对表示，我国现在已经进入老龄化社会了，医保支出是很庞大的，如果把种植牙纳入医保，很快就会造成医保基金的亏空。“别说种植牙进医保了，5年前，我们就想推动洗牙进入医保辅助保险里边，当时医保的费用还是很充足的，都没有成功。相对来说，医保更应该用在癌症、心脏病、肾衰竭等要命的病上面。” 除了不看好种植牙进医保以外，还有口腔医生对种植牙进医保的提议表达了质疑。徐勇刚曾表示这是既不知道中国缺牙患者基数的恐怖，也不知道仅仅这一项目就足以让医保资金池直接见底，更不知道用以救命的医保资金本来已经捉襟见肘。 对于种植牙进医保，徐勇刚表示：“即使欧美等发达国家，种植牙也没有纳入医保，除非单买高额险种。目前没有任何国家有那么大的资金量能维持全民种植牙医保，对于中国如此庞大的人口和缺牙基数，就更是天方夜谭。” 地板价=种牙自由吗？ 警惕医生流失、种牙挤兑、质保期缩短 无论是集采还是进医保，最终的目的都是把种植牙的价格“打下来”。但种植牙若是被行政力量强行摁到地板价，老百姓能够实现“种牙自由”吗？ 答案似乎是否定的。的多位从业人员均表示，种植牙的价格如果实行地板价，非但不会让患者“种牙自由”，而且还会给这一行业造成极大的负面影响。 首先是巨大的缺牙现状和供给不足的矛盾。种植牙如果实行地板价，巨大的供需矛盾会直接导致无休止的排队就医。 郭光辉介绍，一旦纳入医保后，供给的严重不足与种牙需求的巨大缺口，一定会造成口腔医疗资源挤兑与较长时间的预约排队，这对于亟待需要通过种牙解决急迫问题的患者来说，无疑是最不愿意看到的现象。他告诉，即便按照去年的种植体量的5倍，一年种2000万颗，我们国家即便按照每一个人只种一颗牙，都需要70年。 徐勇刚也曾写道：“如果种植牙纳入医保，先不说国家承不承受得了，缺牙患者其实也很难得到实惠。其必然结果就是，公立医院种植牙得排长队预约，能一两年内预约上都困难，还有各种控制不了的人情种植，关系种植；还有各种高风险病例强求种植，不给种植就上演医闹，拼命想沾医保的光，全然不顾身体风险，种植术后并发症将此起彼伏。” 除了加剧医疗资源紧张以外，种植牙实行地板价后还会打击医生的积极性。丁凯告诉，种植牙这种高度依赖医生技术的手术，如果医生不愿意干了，对于整个行业来说影响是很大的。 这其实不难理解，虽然只是种植一颗小小的牙齿，但这种植牙耗时长、手术过程复杂却是不争的事实。常州市第一人民医院口腔颌面外科副主任医师杨煦对表示，从时间上来说，如果从拔牙算起，一般来讲，种一颗牙需要5~6个月的时间。如果是即拔即种，可以相对缩短种植的时间，然而很多病人是没有即拔即种所需条件的。 “如果情况是复杂的病人，这个周期就更长了。甚至一年的时间都不止，我遇到过时间长的有一年半这种的，甚至更长的都有。”杨煦强调。 另一方面，作为手术来说，种植牙风险也不容忽视。杨煦对表示，种植牙手术不可能保证100%的成功率，有时候会碰到失败的。 “打个比方，在自己的身上取了一块骨头，植入缺牙区缺骨头的地方，用螺丝拧好了，你别看取了那么大块骨头，但有的人他就会吸收，本身我放了100%的骨头，一吸收可能只有50%了，可能他就需要再做二次手术了。”杨煦介绍。 在社交上，也有人提到了种植牙手术的风险，如神经、血管损伤，上颌窦黏膜损伤造成穿孔，上颌窦感染，植体不稳脱落等。而术后的风险还包括感染、神经麻痹、伤口裂开等情况，疤痕体质的患者容易发生疤痕痉挛，导致局部形成瘢痕。 此外，种植牙手术还是定制化的。成都市第一人民医院口腔科主任医师、毕业于华西医科大学口腔医学院的刘朴告诉《每日经济新闻》，种植牙这类医疗不能拿服务行业或者消费品来比，它需要医生根据不同病人的情况制定个性方案，以及术后的管理，这是不能简单认为成一个批量生产的产品。 不难看出，种植牙手术高度依赖医生的操作技术。这其中，医生的重要性便可见一斑。 若是将种植牙价格打到地板价的背后是需要压缩医生的治疗费，这是否会造成口腔医生群体的流失？一旦能实施种植牙手术的医生不干了，即使种植牙实现了地板价，老百姓又真的会受益吗？ 王聿明告诉，在我国，民营医院占据了种植牙八成的业务量，并且接下来这个比例会越来越高。如果种植牙这种技术要求高、成本投入大的手术被实行地板价，“医生就不干了，我们5年本科、3年硕士、3年博士一路学下来，投入这么多热情和精力，结果工作价值被降低到这种地步，那还有什么意义？” 郭光辉也强调，种植牙收费中占比很大的技术成本，通过集采只会部分降低种植体的成本，而人为的限价，将导致价格和成本倒挂，造成大量有技术和经验的医生离开医院，因为医生的技术和经验直接导致了种植牙的效果的好坏以及使用年限，这样一来就本末倒置，违背了患者的初衷和国家的本意。 而除了种牙“挤兑”、牙医流失之外，多位种植牙医生告诉，一旦种植牙降到地板价，会极大影响种植牙术后管理和质保服务。 在种植牙术后服务方面，杨煦表示，在这行有个不成文的说法，一个做了10年种植牙的医生，其职业生涯的后期可能会有三分之一的时间都花在处理此前的患者复诊和术后管理上。 “换句话说，我们种植牙医生对自己的病人是终身责任制，他在你这儿种了牙，出现问题来找你，你要一辈子都对他负责。”杨煦强调。当然有些与医疗质量无关的后期治疗及材料等基本费用还是要收取的。 “拿我们医院来讲，种植牙用的东西都是很好的，因此材料费用也会比较高一点。”在杨煦看来，公立医院这样选择更多是为了患者体验和种植牙的质量以及优质种植牙给患者带来使用感受。“但是对患者来说，他看到的就是一个直观的价格而已。” 在目前的收费情况下，杨煦表示，在术后管理方面，像复诊复查，都是免费为患者做的，并且对于出现的一些小问题，也几乎是免费为他们处理。 “如果患者种牙10年以上，出现了比较大的问题，例如螺丝折断，我们只收取耗材的成本价，在手术费上也会减免很多，并且病人也很理解这点。”杨煦强调。 “如果降价导致产品质量下降，从医生角度来说，这个肯定是不对的。这样最终倒霉的是病人，并且违背种植牙降价的初衷。”杨煦强调。 王聿明告诉，种植牙价格高低自然应该考虑，但是种植牙对于老百姓来说最核心的应该是长久的使用年限和医生持续的服务。 “你要找真正对种植有经验的医生，可以让你的种植牙用得更长远，在10年、20年之后，不会出现各种并发症。并且这个医生能够持续地为你服务，在这10年、20年里，每年都能为你提供产品和服务。”王聿明表示，单纯以价格为导向的种植，这一定是进入误区了。 关于种植牙的质保，在目前的收费情况下，民营口腔诊所体现得更加贴心。宁波某大型口腔门诊部创始人告诉，在他们医院，有些种植牙，质保5年甚至10年，其实在患者原来交的费用当中就包含质保，医生也会在跟患者沟通的过程中对质保进行说明。 作为宁波当地从业多年的种植牙医生，又是一家口腔医院的院长，他在与探讨宁波市医保局的种植牙限价方案时表示，这一做法会压缩种植牙的质保时长，进而影响到患者的使用体验。 该创始人还提到：“患者对种植牙的选择是具有自主性的，在我们宁波地区，我们的患者的自主选择意识还是比较高的，他们更愿意去使用一些品牌过硬的欧美植体。像现在我们有些种植牙，质保5年甚至10年，患者在种植之后都可以在这个时间段内享受保障，后期维护的成本其实也算在当初收费的一部分了。现在把价格定死，并且这么低，那自然就不会有这么长时间的质保了，据我所知，我们一些同行说这种种植牙的质保只有半年时间。” 此外，患者口腔问题不降反升的问题也极有可能是种植牙被杀到地板价的后果。多位种植牙医生对《每日经济新闻》表示，种植牙本来是为解决缺牙问题的，牙缺失本就意味着患者的口腔问题比较严重了，若是在价格上与其他解决方式没有区别的话，患者又会觉得，“缺牙也没啥大不了的，种牙就行了。” 种植牙之外 如何解决缺牙问题？ 其实，拥有一口健康完整的牙齿不仅可以让我们“笑出强大”，对于有的动物来说，更是决定了生命的长短。 韦德尔氏海豹，一种极古老的生物，有“活化石”之称，它们曾被记载于亚里士多德的书中，也是哥伦布在“新大陆”最先看到的海豹。 这种生活在地球最南端的哺乳动物，也是整个冬季唯一留在南极的哺乳动物，被人们亲切地称为“打孔巨匠”。 它们在冰层下每隔一段时间，就要用牙齿咬破坚冰，探出脑袋大口呼吸新鲜空气，对于它们来说，这是确保能够活命的关键。 如果它的牙齿磨短了，甚至被磨掉了，就再也不能咬破冰层，也就意味着生命的终结。本来可以活20多年的韦德尔氏海豹一般只能活8～10年，有的甚至只活4～5年就丧生了。更严重的是，有的韦德尔氏海豹还没有钻出洞口，就因缺氧和体力耗尽而死亡。 一口完好牙齿的重要性可见一斑。虽然，种植牙是缺牙的解决方案之一，也是目前最美观、最接近真牙的方式，号称人生的第三口牙齿。但这并不意味着牙缺失只能通过种植牙这种方式来解决。 多位种植牙医生在与沟通时提到，老百姓看到心脏支架通过集采从上万降到几百，于是对同为高值耗材的种植牙也希望能有这样的政策。心情可以理解，但这说到底是对种植牙这一行业不了解，种植牙是消费级医疗，属于医美范畴，是提高患者体验的一个选择。缺牙的解决方式有很多，假牙、烤瓷牙等，这些早就有了，也不贵。 徐勇刚也对此指出：“对于缺牙患者，种植牙并不是必选项，还有其他价格低廉一些的镶牙方式可选，仅仅在舒适度与美观性上差一些而已。种植牙不像用于骨折的钢板，也不像用于心脏的支架，这些既是救命需求，又没有更多替代方式可选。” 成都市第一人民医院口腔科主治医生、四川大学华西口腔医学院口腔修复学博士翟浚江告诉《每日经济新闻》“种植牙这两年这么火，确实跟大家逐渐都有钱了，人们生活越来越富裕有关系，对审美、漂亮有了更高的要求。在我们口腔修复医生看来，只要不是非常极端的情况，种植牙解决的问题，用活动假牙都能解决。只有很少一部分特别严重的骨萎缩或者牙龈萎缩，不能用活动假牙以外，我认为99%以上都可以用活动假牙来解决。” 为了更好地说明种植牙与其他缺牙解决方式的差别，翟浚江用吃饭来形容，“这就好比你要吃饱，点盖浇饭、炒饭，甚至几个馒头，不就饱了吗，但你觉得这些好像没有海鲜好吃，要想吃海鲜吃饱，这不就贵了吗，很简单的道理。” 总之，活动义齿（假牙）、固定义齿（烤瓷牙）都是解决牙缺失的方案，只不过这些方式没有种植牙那么美观、方便。并且，因为种植牙比起其他方式的优越性，价格自然更高。 除了种植牙的替代品，解决缺牙问题更应该提高口腔保健意识。 多位种植牙医生对表示，虽然近年来，我国患者的口腔就医意识有所提升，但从整体来看，我国患者对口腔的重视程度还是非常欠缺的，能遵医嘱做到口腔护理的非常少。 南京市中医院口腔科主治医师、副主任技师查伯涛告诉《每日经济新闻》，探讨种植牙集采以及医保的话题，公众把目光聚焦在价格上面，希望降价能给自己种牙的时候带来优惠，这固然是合理的，但其实对于患者来说，把目标放在前端，也就是牙齿的前期维护与保养，减少缺牙的出现，尽可能多地保留牙齿，这才是我们关注口腔问题的最大意义所在。 查伯涛强调：“很多的缺牙是牙周病导致的脱落，提高我们牙齿的保存率，这是最重要的一点，而不是在后期已出现问题了再去补救。” 此外，多位种植牙医生告诉，爱护牙齿，从每一天做起，从刷牙、用牙线、洗牙等细节开始，而不是等到缺牙后望着种植牙的收费单痛心疾首。