医保局咬紧“牙”关

　　8月18日，国家医疗保障局发布《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知(征求意见稿)》（以下简称《意见稿》），就规范口腔种植医疗服务与耗材收费方式、强化口腔种植等医疗服务价格调控、开展种植牙耗材集中采购、实施口腔种植收费综合治理四个方面面向社会公开征求意见。 早在1月初，国务院常务会议就明确将种植牙纳入高值医用耗材集采范围。在今年两会期间，多位代表、委员呼吁启动种植牙集采、将种植牙纳入医保，“种牙好比在嘴里装豪车”“一口种植牙，值县城一套房”等舆论见诸报端。 不过，此次国家医保局对种植牙的价格调整，能否此前心脏支架、骨科耗材被成功挤掉水分，前景似乎并不明朗。其问题的复杂性，也许也是种植牙集采迟迟未出的主因。 分析人士认为，种植牙属于非必需品、不占用医保基金以及高度市场化的行业格局，使得“压价”带来的市场反应或许将与其他领域迥异。 尤其是，对于占市场比例更大的民营医疗机构，医保局并没有太多的强制手段。不过中华口腔医学会民营分会副主委、青岛聿明口腔医疗机构院长王聿明分析，公立医院参与集采后，处于同一市场内的民营医疗机构受价格传导影响也必然降价，因此大部分民营机构最终也会参与集采。 对于降价空间，某国产种植体厂商负责人对经济观察网表示，种植牙的价格由耗材价与医疗服务价组成，在整体价格中，耗材占比较低，且降价空间有限，如果要大幅降低种植牙费用，实际更多的是影响医生的收入。 一位宁波市公立医院口腔科医生与经济观察网交流时提到，宁波在种植牙限价政策试点中，主要是降低了医疗服务费用，医院端的种植体成本并未显著降低。 在宁波市、蚌埠市试点中，进入限价目录的耗材全为韩系与国产种植体品牌，高端的欧美系品牌并未参与。这让不少对未经市场长期考验的种植体品牌缺乏信任的医生产生顾虑。 同时，在行业利润下降的压力下，行业人士也担忧未来部分机构会铤而走险拓宽种植牙适应症。 从“打包付费”到“技耗分离” 《意见稿》中明确种植牙收费实行“技耗分离”，将此前打包在一起的种牙费用，分为耗材价格与医疗服务价格两部分。 对耗材价格，一是要实现牙冠在公立医院“零差价”销售，二是通过种植体集采降价。 在医疗服务价格上，《意见稿》要求，群众反映强烈、费用负担重的种植体植入费、牙冠置入费、植骨手术费以降为主。 北京某口腔医疗机构种植医生武明彤认为，“技耗分离”是合理的，长期以来，许多口腔机构的种植牙实行打包收费，患者误以为种牙与购买商品类似，没有体现出医生的技术价值，“技耗分离”后通过集采压缩耗材价格，进而降低患者种牙费用。 在“技耗分离”的基础上，《意见稿》同时要求将全流程的种植体植入术、牙冠植入服务、植骨手术、软组织修复、植入体的修理和拆除等服务，设置独立的医疗服务价格项目。其中，公立医疗机构政府指导价显著高于本地区民营医疗机构平均价格的，要坚持公益性原则，专题论证、重点降价。 “分门别类罗列清楚，将种植牙的收费价格一一量化透明。”王聿明认为，量化后，耗材实行零差价，医疗机构在耗材上没有利润了，同时医疗服务价格也会有一定降幅，从而整体上降低消费者的种牙价格。 对于种植牙相关的医疗服务价格降幅，武明彤认为下降幅度或许不大，从北京近期医保改革后价格调整来看，整体治疗费是上涨的，因此即使耗材降价，可能对总体费用影响有限，或小幅度下降。 不过，在率先试点的宁波市、蚌埠市，总体费用呈现出较大降幅。 进入宁波市相关目录的种植牙耗材价格国产1000元、进口1500元每颗，医疗服务费用（二级医疗机构及以下）定为2000元。 在蚌埠市，经过集采谈判，“创英”、“1号种植体”、“SG”等9款种植体进入《蚌埠市品牌目录》，价格（种植体+牙冠）最低950元，最高1800元。对于医疗服务费，规定三级医院不高于2200元/颗；二级医院不高于2000元/颗；一级及以下医院（含口腔门诊）不高于1800元/颗。 据蚌埠当地媒体报道，8月5日蚌埠当地第一位享受到种植牙试点政策的市民种一颗牙共花费2640元，而此前至少需要花费8000元。 耗材降价空间几何 此前，心脏支架集采后，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，平均降价93%。 骨科人工关节集采，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。 种植牙领域的降幅会有多大呢？ 多位种植牙行业人士认为，种植牙耗材集采的降价幅度有限。 某国产种植体品牌厂家相关负责人，也曾是进口高端种植体品牌在国内的一级代理商，据他介绍，如果实行耗材集采，缩短厂商到医院的中间环节，医院‘零差率’销售，那么进口耗材可能有30%-50%的降价空间。而国产种植体本就便宜，一般品牌出厂价格两三百元，卖到医疗机构大概在四五百元左右。 许多人认为集采将利好国产品牌，不过这位负责人目前仍在观望状态。他所在企业与瑞士一家种植体企业合作，引入对方的技术，研发出一款国产种植体，生产成本已在500元左右。“企业需要营利才能继续投入研发、持续经营，如果集采价格比照蚌埠的集采价，我们可能无法参与。” 《意见稿》明确种植牙集采的采购对象是成套的种植体系统，包含种植体、修复基台，以及覆盖螺丝、愈合基台、转移杆、替代体等配件。 中国市场上的种植体品牌可大致分为三类：欧美系、韩系与国产。在价格方面，欧美系的种植体价格普遍较高，韩国种植体价格次之，国产产品最低。 国海证券发布的研报显示，近年来韩系种植体品牌凭借价格优势推动种植牙平民化，市场份额提升至58%。欧美系厂商受公立医院和高端市场偏好，价格和利润率更高，市场份额约35%。国产种植体占市场比约7%。 在宁波和蚌埠的种植牙医保限价支付名单中，主要为国产与韩系产品。在宁波市医保局公布的名单里，有一款欧系产品士卓曼，不过，经济观察网向名单中的相关医疗机构核实后得知，名单中的士卓曼并未被限价到3500元，价格仍在1万元以上，且不能用医保支付。 “国产产品在整体市场的占有率大概只有10%以内。” 东莞口腔医院院长王立超说，这些产品大多集中在打价格战的部分私营口腔机构和部分因为政策指导采购的公立医院中，大部分公立医院与中高端的私营口腔医疗机构极少选择。 徐昆是浙江一家三甲医院口腔科种植医生，他将欧系种植体比作手机中的苹果、华为，他所在公立医院有一款国产产品，不过出于对质量的顾虑，没有患者愿意选择，也没有医生愿意用。 王立超所在机构最低的种植牙项目收费在5000元，使用的是韩系种植体。在选择种植体品牌时，他有他的偏好，“企业需要长期经营，如果一个品牌的历史不到20年，我很难信任，担心企业停产，无法为患者提供后期维护的配件”。 除了企业持续经营能力外，产品质量是牙医更为关心的问题。徐昆介绍，种植牙是消耗品，即使是欧系品牌，每10年100个种牙者中就有4-8个失败，如果产品质量差，牙容易断，失败率更高。基台、螺丝断裂是种植牙的常见并发症，断裂后不仅取出困难，如果需要重新种，过了保修期还得重新收费，也易引发医疗纠纷。 行业人士普遍认为，种牙贵更多体现的是医生的技术劳务水平。从全世界来看，牙医也是高收入人群。种牙需要承担风险，技术水平低的医生种植失败率更高。对于市场上的低价，消费者一方面需权衡耗材品质，更关键的是要谨慎考虑其医疗服务质量。 前述国产种植体厂家负责人介绍，一般而言一款高端种植体（含基台）代理商给到医院的价格在3000元-5000元，较好的烤瓷、全瓷牙冠的价格在1000元-3000元，算下来医院拿到的耗材价格在4000元-8000元。以耗材价格最高8000元的种植牙为例，公立医院为患者种一颗的价格通常超20000万元。因此，宁波、蚌埠的试点，相对于耗材来说，医疗服务价格的降幅更大，主要影响的是医生和医疗机构的医疗服务收入。 宁波某公立医院口腔科医生说，“耗材成本其实没有降低，降低的只是医疗服务费，如果（种植牙选择）目录中的品牌，医生的收入肯定是下降了。” 不过，目前来看目录内品牌的使用量很低，且由于目录外的品牌没有受到限价影响，医疗机构收费不是完全按耗材成本价收取，因此相对而言对收入影响不大。 对于限价支付目录内品牌的使用量，参与宁波种植牙限价支付的一家私立医院口腔科医生也提到，医院对医生使用多少颗限价目录内种植牙没有要求，医生与患者仍然可以自由选择限价支付目录外的其他品牌，限价支付目录仅是为患者提供了更多选择，新政之前医院未使用过这些品牌。 终端市场价格已降20% “实际上市场上早已打得天昏地暗，现在整体的种植价格比两年前已经降了20%左右。”多次调研市场的王聿明说。 与此前集中采购的心脏支架、骨科耗材等高值医用耗材多集中在公立医院使用不同，在种植牙市场，民营医疗机构占主体。 国家卫生统计年鉴显示，2020年全国民营口腔医院、诊所加起来有66000多家，提供的口腔医疗服务占到总量69%左右。 大量私营机构的存在形成了较为高度的市场化，与许多自由竞争的行业类似，不少新进入的机构往往选择“价格战”的方式切入市场。 王立超介绍，在东莞，即使没有集采，也有机构能够贴出低至3000元的国产种植牙打包项目价，韩系种植牙项目也可低到4000元以内，这与宁波、蚌埠价格相差无几。 不过，对很多习惯在公立医院的治疗者的疑问是，标价三四千的种植项目，耗材质量与牙医技术水平可以保障吗？ 王立超算了一笔账：种一颗牙，需要经历初诊（包括拍片、方案设计）、种植手术、术后拆线次就诊，整个治疗过程需要至少一名医生加两名护士，种植完成后每年还需定期复查1-2次，才能保证长期的口腔健康。再加上房租、水电等硬件成本，即使耗材成本在1000以下，3000元的项目价格也难以覆盖。 在王立超所在机构，种一颗韩系品牌的牙，价格在5000-9000元。 相比于私营口腔医疗机构，公立医院的种植牙项目收费往往偏高。《意见稿》也明确：公立医院医疗服务指导价显著高于本地民营医院平均价的，要重点降价。 在徐昆所在的三甲医院，种一颗牙的价格大概在1.5万-2.2万元，使用的种植体全为瑞士、瑞典高端品牌。 在他看来，公立医院的种牙价格之所以比私立贵，一方面因为使用的多是高端种植体耗材，同时医生的技术水平也有保障。 对于公立医院价格更高的现状，王立超认为体现了市场竞争结果。“优质的医疗资源都在公立医院，同时患者也更信任公立医院，在不缺患者流量的背景下，公立医院肯定要提高价格限制患者数量，同时主动降价的动力不足。” 对于部分民营牙科诊所的低价，某三甲口腔医院口腔种植医生秦风很难理解，他告诉经济观察网，部分民营牙科诊所的种植体只有牙根是原厂的，基台等补件则不是，牙冠质量也不能确保：“如果他们把每个环节都处理得很好，价格怎么可能这么低？” 他同时透露，部分民营牙科诊所医生存在简历造假问题，很多做牙冠修复的医生也缺乏专业资质，这导致医疗服务质量得不到保障，他所在的公立医院每周都有患者在民营机构看牙出了问题的。 “国家出这个政策，是希望更多人得到合理的诊疗收益，我们欢迎监管和规范，希望不管是公立还是私立都能监管。”秦风说。 “最难集采”推进前景 种植牙因不占用医保基金，医保局手中缺乏“医保支付”这一集采杀手锏，因此种植牙集采被预期为“史上最难集采”。不过在行业人士看来，随着各大政策密集发布，种植牙集采势在必行。 《意见稿》要求由四川省医保局牵头组建种植牙耗材省际采购联盟，各省份均应参加，原则上各地区参加集采的医疗机构数（含民营）占开展种植牙服务医疗机构的比例应达40%以上，或报送需求量占上年使用量的50%以上。医疗机构需书面回复参加或不参加本次集采，不参加的要说明原因。 此次政策强调，医疗机构如实准确填报种植体采购需求量。对开展种植牙服务，但拒不报量或报量率不足上年度实际使用量80%的公立医疗机构，实行差异化价格政策。其中，种植体植入和牙冠置入手术实行政府指导价管理的地区，上述公立医疗机构实际收费不得超过政府指导价的80%；实行自主定价管理的地区，上述公立医疗机构实际收费不得超过本地区公立医疗机构自主定价平均水平的80%。 王聿明分析，民营口腔医疗机构的定价一般是参照公立医院，一旦公立医院参与集采，价格下降，民营机构的价格也需随之下调，因此大部分民营机构最终也会参与进集采。 “我们参与集采的积极性是比较高的，耗材进货价格降低，我们的成本压力也会更小。”王立超说，目前市场上绝大多数口腔医疗机构都是向经销商进货，厂家要求经销商一次性采购大量产品，导致经销商资金周转成本高，如果没有利润，经销商不会愿意压货，这是正常的市场逻辑。 目前在打包收费的情况下，医疗机构除了医务人员技术服务费利润外，还有小部分耗材利润，未来集采后，医疗机构在耗材方面零利润，同时受公立医院对医疗服务价格下调影响，民营医疗机构除去给到医生的手术费外，医疗服务利润变得十分微薄。 据王聿明调研，目前口腔医疗机构毛利润一般在20%左右，部分新进入的机构还处于亏损状态。在很多机构种植牙业务占30%-40%，如果这一块利润下降，机构很可能会倒闭。 不少行业人士担心，部分机构会在经营压力下选择薄利多销，拓宽种植牙的适应症范围。 并非所有缺牙患者都适合种植牙。医生种植时需要考虑患者的全身条件和局部条件。 王聿明举例说，如果空腹血糖值超过8.8，伤口不容易愈合，种植失败率会明显增高。患有牙周病的患者也会因为细菌感染造成种植失败。并发症的治疗难度极大，一旦出现种植体周围炎，牙槽骨被吸收，牙龈开始红肿、出血，治疗它的难度比种一颗牙的难度要大很多倍。其他如糖尿病、心脏病、高血压、骨质疏松患者种植牙也存在不同程度风险。 王聿明说，“种植牙的并发症往往出现在5年、10年后，这也是部分医生对上市不久的种植体品牌持怀疑态度的原因。” 在率先试点的宁波，据当地医保局发布消息，试点推行近5个月来，有2000多颗种植牙正准备被种入宁波人口中。 多位参与试点的宁波当地医院口腔科医生对经济观察网表示，新政策实施后来医院内种牙的人数确实有所增加，不过数量有限，量大的机构每月会种30-40颗目录内品牌。 据王聿明等人对宁波民营医疗机构的调研，限价后许多消费者还是愿意选择进口高端品牌，对许多民营口腔医疗机构的收入影响有限。 在王聿明看来，未来种植牙的收费价格会有较大的降幅，但是否为大多数患者所接受还需要观察。 在对公立医院的影响方面，徐昆认为一是会让更多患者回流到公立医院，但同时医生对于种植牙手术的兴趣会下降，“以后种植医生可能宁愿拔牙，拔一个牙难一点的都得一千多元，何必承担风险去种牙。” 曾长期在公立医院工作的王立超也持相似观点，“种植牙有较高的技术要求，如果像部分地方将医疗服务价格限制在2000，无法体现医生的劳动价值，自然许多医生便不愿意做种植牙手术，在广州公立大型口腔医院，做一个磨牙根管治疗费用最高可达3000-5000元，再加一个牙冠修复费用，一个牙齿的完整治疗至少要5000以上，远远高于试点地区种植牙手术限价的2000元。” 在这种情况下，王聿明判断，那些对质量要求高、有更高支付能力的患者又会流向民营机构，公立医院医生可以选择到民营机构多点执业。 有行业人士甚至认为，未来会有更多公立医院的种植医生流向民营机构。 但秦风认为不会有很多医生因此离开体制，随着管理越来越规范，更多患者流向公立医院，医生的收入不见得会降低，同时在体制内会更加稳定。对于医保局下发《意见稿》，秦风及其周边的医生们都表示很支持。 （应受访者要求，文中徐昆、秦风为化名）