患者自费月均降4.4% 医保支付改革如何破冰

　　医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。2021年11月，国家医保局发布《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，“十四五”期间，DRG（按疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）两种预付制方式将双轨并进，取代原先以按项目付费的后付制方式。以病组或病种为单位的医保支付方式将设定支付“天花板”，使医院在传统时代的收入转变为DRG/DIP时代的成本，倒逼医院提质控费增效，以提升有限医保基金的使用效能。 作为全国第一个上线国家医保信息的地级市、全国“两病”（糖尿病、高血压）门诊用药保障专项行动示范城市，广东省汕尾市近年来在医保支付方式改革方面走出了自己的特色创新之路。 2020年8月，在先期探索DIP付费的基础上，汕尾市主动请缨申报DRG付费改革试点，成为广东省唯一一个DRG付费省级试点城市，开始探索DIP和DRG融合改革路径。2022年1月，汕尾市DRG付费改革进入到实际付费阶段。 改革成效显示，汕尾市医疗机构住院次均费用持续下降，患者自费自负费用增长率同步下降，正向结余的医疗机构数量不断增加，医保违规违法行为逐步减少，医保、医院、患者三方共赢的改革格局初步形成。 近日，中国政法大学廖藏宜副教授科研团队和汕尾市医保局联合举办的DRG付费下医保高质量发展暨汕尾市DIP和DRG融合改革成效研讨会在汕尾市召开。广东省医保局党组成员、副局长李锦汤表示，希望打造可借鉴、可、可推广的“广东汕尾样板”，为全省推进DRG付费方式改革提供先进经验、典型示范。 会议期间，汕尾市医保局党组书记、局长陈良川接受21世纪经济报道专访，介绍汕尾市探索医保支付方式改革的历程及工作经验。 DIP和DRG融合改革“吃螃蟹” 《21世纪》：请简要介绍汕尾市DIP和DRG融合改革的历程。 陈良川：2018年起，汕尾市开始实施按病种分值付费制度。在实际运行过程中，汕尾市收集了超过40万条医疗数据和较健全的本地疾病谱，在医保信息编码、技术分组、分值谈判、政策制定等方面积累了一定经验。其间历经对佛山市、厦门市、金华市等DRG国家试点城市的多轮考察学习，认为DRG点数法付费更加贴合汕尾市的实际情况。 为了更好地实现精准支付与医保精细化管理，汕尾市于2020年启动DIP和DRG融合探索工作。同年8月，广东省医保局将汕尾市列为广东省DRG付费改革唯一一个省级试点城市。历经两年实践，汕尾市已经实现了DIP付费向DRG点数法付费的路径转化目标。 《21世纪》：在DRG付费改革的推进过程中，汕尾市开展了哪些具体工作？ 陈良川：具体工作可以用“四个一”来概括。 一是完成制度设计，建立一套完善的医保支付体系。汕尾市已形成“1+X”的医保支付体系，其中的核心是住院医疗费用按DRG点数法支付，建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，并在年终清算时，按清算区间对定点医疗机构进行基金偿付，采用目标管理机制来激发医疗机构提质控费增效的积极性。 具体而言，在年终清算时，将定点医疗机构住院医保基金报销总额与DRG点数法计算出来的年度应偿付总额进行对比，如果住院医保基金报销总额小于年度应偿付总额的70%，为防范由于医院结余空间过大，产生可能存在的推诿拒诊、治疗不充分等政策风险，医保按住院实际医保基金报销总额作为年度实际支付总额。 如果住院医保基金报销总额在年度应偿付总额的70%与90%区间，医保按住院实际医保基金报销总额的110%作为年度实际支付总额，医疗机构不仅得到应得的结余留用部分，另外再给予其10%的超额奖励，激励医疗机构的控费成效。 如果住院实际医保基金报销总额超过年度应偿付总额90%，医保按照既定的支付“天花板”作为年度实际支付总额，医疗机构获得结余留用部分。 另外汕尾市还配套出台了特病单议、医共体改革、日间手术、中医优势病种等四个政策文件，规范特病单议经办规程，建立医保与医疗机构的沟通协商机制，解决无法入组病例或因技术创新和救治疑难重危症导致超支病例的补偿救济渠道，探索将医共体改革、日间手术和支持中医传承创新发展与DRG付费改革相衔接的政策途径。 二是完成系统建设，制定一套科学的DRG细分组方案。科学分组是DRG精准付费的前提，而数据质量则是科学分组的核心。实施DRG付费改革以来，汕尾市对近三年定点医疗机构的病案数据与结算清单开展了3轮历史数据清洗和2轮模拟运行数据分析，在保障分组数据质量的基础上，采用国家CHS-DRG技术标准，结合本地临床实际，形成本地化的DRG细分组方案。 三是完成政策适配，搭建一个高效实用的医保结算。汕尾市是全国第一个上线国家医保信息的地级市，在医保信息化、标准化建设方面已有一定经验。 在国新健康技术服务团队的支持下，汕尾市DRG付费实施的“最后一公里”正式打通。2021年底，汕尾本地DRG与省实现对接，住院结算数据完整回流到本地系统，与医院对分组结果的公示反馈沟通无阻。目前，汕尾市正加紧与国家信息衔接，做好支付管理子系统DRG模块的本地化政策适配，争取尽快过渡到国家信息同步结算。 四是完成团队建设，组建一支专业化的专家团队。汕尾在DRG付费改革工作启动之初，就聘请了刘爱民、仇雨临、夏苏建、廖藏宜、魏小雷等国内知名学者和国家DRG/DIP技术指导组专家为本市的DRG付费改革指导特聘专家。 医保患三方共赢 《21世纪》：从医保、医院、患者三方角度来看，改革取得了怎样的成效？ 陈良川：从医保的角度来讲，一是医保基金支付的可持续性得到保障。医保基金总额预算管理加强，2021年7月至2022年6月期间月度点值维持稳定，基本保持在70元-80元区间，为医疗机构提供了可参照的预期点值标准，医保基金运行安全可控。 二是病组控费初见成效。2022年上半年相比模拟运行阶段有325个DRG组费用下降或持平，占总费用80.64%，占总病组的62.5%；174个DRG组费用合理上升，占费用19.36%，占总病组的37.5%。 三是医保违规违法行为逐步减少。分解住院、频繁转院等现象减少，根据分析脑中风、肾衰竭等10个容易发生分解住院及频繁转院现象的病组病例，发现住院人头人次下降，同病组10天内再住院比例降幅达20%。 从医院的角度来说，一是正向结余的医疗机构数量不断增加。汕尾市实际纳入DRG结算医疗机构有52家，2021年第三季度正向结余的有32家，第四季度有31家；2022年第一季度有39家，第二季度达到42家，如海丰县彭湃纪念医院2021年下半年累计超支1429674元，2022年上半年已扭亏为盈，累计结余达到1824450元。 二是助推医疗服务水平提高。CMI指数通常用来衡量一所医院收治疑难危重症的技术水平和难度。2021年7月至2022年6月期间，汕尾市按DRG付费的医疗机构（深汕中心医院除外）CMI指数呈上升趋势，从2021年7月的1.14上升到2022年6月的1.2，2022年3月的CMI指数最高达1.28。 三是医疗机构住院次均费用和平均住院天数持续下降。2022年上半年住院次均费用为8917.13元，比去年同期（9144.96元）下降227.83元，同比下降2.5%；2022年上半年平均住院天数为6.13天，比去年同期（7.56天）下降1.43天，同比下降18.9%。 从患者的角度来看，汕尾DRG付费改革并未增加患者负担，反而出现了患者自费自负费用增长率同步下降的良好现象。2022年1月份个人负担住院的次均费用为3969.62元，6月份个人负担住院的次均费用为3102.81元，次均个人负担费用降低866.81元，降幅达21.8%，月均下降4.4%，群众就医贵问题得到缓解。 《21世纪》：下一步，汕尾市将从哪些方面发力，深化医保支付方式改革？ 陈良川：首先，我们将进一步加强DRG运行监测工作，从基金运行、病组分析、绩效指标和个人负担四个方面进行全面监测。 其次，DRG付费并不是万能的，不能适用所有病例。后续将根据实际情况，在科学测算的基础上提供合理的支付方案或政策倾斜，如按床日付费，日间手术病例处理方式，中医、妇幼专科政策倾斜等。 此外，我们将建立DRG监管考核机制。针对DRG付费后可能出现的医疗服务不足、低标准入院、高套高编、术式升级、推诿病人、费用转嫁等异化医疗行为，建立监管的知识库和规则库，实现事前、事中和事后的全过程、全流程的时时监管，守好老百姓的“救命钱”，防范医保基金的安全风险。 最后，改革想要取得成功，离不开医疗机构的协同配合。我们将继续对定点医疗机构开展“点对点指导，面对面解读，手把手教学”，提高医疗机构病案、结算清单和编码质量，引导医院管理和临床树立正确的改革导向。同时持续跟踪支付差异较大的医院情况，让医疗机构真正享受DRG付费改革带来的红利。