三明医改经验推广丨每一块都是必须啃的“硬骨头”，但带来的是颠

　　“指导其他省份每年选择2~3个地区为重点来推广三明经验，5年内实现全覆盖。”8月30日，国家卫生健康委体改司司长杨建立在新闻发布会上的一席话引发医疗界热议。就在前一天，2023年年度统计公报发布，全国卫生总费用首次突破9万亿元。

　　医保控费已是大势所趋。12年前，福建省三明市的医药、医院利益“断链”，开启了三明医改。但如何学习这一医改样本？不同城市还是有“水土不服”的忧虑。

　　而在距离三明市700多公里的浙江省湖州市，用6年探索出了一个答案。

　　若“健共体”连续两年无结余，医院一把手“摘帽子”

　　2018年，浙江省开展县域医疗卫生服务共同体建设试点工作。

　　对于湖州市安吉县卫生健康局党委副书记、副局长朱晖来说，这块“硬骨头”到了必须得啃的时候：按项目收费时，安吉县医保统筹基金超支严重，2017年超支5700万元，每年县里有约27%的统筹基金流到县外。

　　成立“医共体”、打包医保基金是安吉县走出的第一步。2023年年底，安吉县的三家“医共体”升级为“健共体”试点。“健共体”首年无结余的，核减牵头医院院长当年度绩效年薪，第二年仍无结余的，撤销牵头医院院长职务，这是“浙江省最严医保控费制度”。

　　“原来按照县域总体打包，存在各家医院抢病人、小病大治、放宽住院指征等乱象；现在按县域、按年度、按人头将医保基金打包，总额预付给各牵头医院，‘超支不补、结余留用’。”朱晖表示，“医共体”到“健共体”虽是一字之变，但体现着颠覆性变化：原来打总包时，哪家医院看的病人多，营收就多，哪个科室的病人花费高，科室绩效就出来了；但现在的总包干由医保基金预付到各个“健共体”头上，如果基层健康管理开展得好，病人越少或大病减少，对应医保基金的结余增多，医院的营收就更多。

　　两个场景可以解释这一改变：现在，安吉县的病人3天可以出院的，就不会住5天；价格10元和20元的药，如果效果相同，医生会开10元的药。随着县级医院专家在乡镇卫生院开设全科/专科门诊，且报销比例比县医院更高，老百姓得了小病就没必要再跑到更高等级的医疗机构了。

　　另外，为了体现医务人员的工作价值，安吉县已经对医疗服务价格进行了四次调整，提高了各家医疗机构的门诊检查费；而三明医改中的年薪制改革已在医院和乡镇卫生院的院长身上实施。

　　具体来说，年薪制下的院长收入由基础年薪和绩效年薪构成。其中考核绩效与医院的医疗技术等各项指标挂钩；基础绩效由卫健部门和医保部门分别考核，前者主要考核各类疾病发生率、治愈率等指标，后者则主要考核医保结余等细化指标。朱晖表示，未来年薪制改革会逐渐扩大到科室主任，以及一般的医疗专业技术人员。

　　绩效考核从“唯收入论”，到“德智体美劳”全面发展

　　宁建文，安吉县人民医院党委副书记、院长，同时担任过湖州市卫生健康委党委委员、科技特派员。在来湖州卫生健康委挂职之前，他在浙江大学第一附属医院急诊科工作。在湖州市卫生健康委挂职一年后，恰逢浙江大学第一附属医院与安吉县人民医院签署合作协议，他被下派到安吉县，但编制和工资还是由浙江大学第一附属医院负责，这让他能以观察者的身份看待安吉县医改。

　　“肯定会给一把手压力的。如果一点压力没有的话，他为什么要干呢？”

　　宁建文表示，医院的经营管理主要体现在人、财、物三方面。过去，基层医院在吸引高端人才、药品耗材采购等方面不占优势，即便在按项目收费时想办法多赚钱，但医保基金失衡后，医院的发展是不可持续的。而如果一家医院整体能力不强、没有特色专科，老百姓就会用脚投票，到更高等级的医院或周边的特色专科医院、民营医院就医。

　　但在医保基金打包后，患者异地就医就相当于把钱从医院口袋里丢出去，所以医院会主动建强专科、改善服务质量。宁建文说，如果把医务人员比作学生，过去的考核是“唯成绩论”，医生的绩效工资、奖金与科室创收水平直接相关，但现在要求“德智体美劳”全面发展，绩效考核包括医疗技术、公共卫生意识、病人满意度等多项综合指标。

　　“按项目收费时，内科医生在外科医生面前没面子，儿科医生在内科医生面前没面子。但薪酬改革后，药价多少是集采确定的，医生负责告诉你吃哪种药，他的知识价值、劳动价值就通过更高的医疗服务费用得到体现。”宁建文说。

　　而这样的考核体系的建立，很考验决策者的智慧。朱晖认为，薪酬改革是三明经验的核心内容，改得好可以大大激发医务人员的工作热情，但难在要完全颠覆以前的薪酬体系，兼具细致、合规、科学。

　　例如，在国家提出“紧密型县域‘医共体’建设”后，安吉县卫生健康局正在考虑延长县级医生下基层的带教周期，未来部分专家可能常驻一年以上。对于能够“破基层难题”“做强基层科室”的医务人员，既可以得到与公共卫生相关的绩效工资，也可能享受到表彰荣誉、优先评职称等激励。

　　而对于牵头医院的领导者，他们也很乐意做实健康管理的基本功，实现医保基金结余。“‘医共体’到底是一家人还是两家人？如果真正是一家人的话，这个当然没有太大的问题。”宁建文说。

　　强调医保“保基本”，避免“过度医疗”变成“过少医疗”

　　据安吉县市场监督管理局药械监管科科长潘忠强观察，2018年前医生虚开药物过度诊疗的行为时有发生，但三明经验推广后，上述情况明显好转。目前，市监局、卫健局、医保局的监管方式已经从过去的“各自为政”转变为“联合监管”。监管重点从以前单纯关注药品、医疗器械的质量安全问题，扩大到集采降价较多的药品、耗材产品的质量波动和采购程序问题。

　　但随着医保控费力度加强，也有人担心“过度医疗”变成“过少医疗”。

　　对于“进口原研药消失”等网络讨论，宁建文有所关注。他认为，一致性评价可以保障国产仿制药的安全和疗效，虽然进口药物可能在稳定性方面有一定优势，但二者的差距不应被过度夸大。而且，严格控制大型检查和高值医用耗材的使用，的确避免了过度医疗，降低了患者的医疗费用负担。

　　但他也指出，医保控费可能会影响一些新技术、新业务的开展。例如，一些取栓手术或介入手术对医院整体能力提升很有帮助，但DRG对它们并不友好。创新意识较强的医院可能会通过其他补助或与医保局沟通解决这一问题，但很多医院可能放掉这部分业务，走入低水平重复建设的怪圈。

　　“不能只是‘小米加步枪’，肯定还是需要几个‘飞机’‘大炮’的。”宁建文还表示，世界范围内各国的医改都不是一蹴而就的，正如医疗服务价格调整不可能一步到位，需要根据国家战略和市场需求进行不断调整，在这个过程中，患者的情绪反弹值得重视。

　　例如，部分医务人员担心医疗服务费用调整后，患者对费用上涨不理解。他们希望国家能加强对患者的宣传和解释工作，提高患者的认知度和接受度，减少医生群体的解释压力和心理压力。

　　另外，宁建文希望国家能够加大对医疗服务的投入力度，在强调基本医疗保险“保基本”定位的同时，尽可能丰富不同类型的医疗保险种类，构建多层次医疗保障体系。

　　与此同时，朱晖也在思考医保基金统筹的问题。他发现，随着人口老龄化程度提高，县内60岁以上老年人的医保基金支出份额相对较大，尽管乡村振兴、共同富裕的政策红利逐渐释放，但如果标准设置过高，很可能与医保基金承受能力不匹配。

　　同一条路要有多种走法，也要重点考虑企业感受

　　“三明是探路者，我们是跟跑者，5年内实现全覆盖的任务不算很重。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长、资深医改专家徐毓才此前国家将三明医改作为每年的医改重点，但实际推行情况不及预期，有两种可能：一是“三医”协同治理需要一个领导分管，但很多地方的利益关系很难整合到一起；二是不同地方的情况不同，当地可能觉得难以学习三明经验。

　　“主要原因还是大家没有抓住三明医改的本质要求。”徐毓才告诉“从个人来讲，我不希望每个地方完全三明经验，因为每个地方确实是不同的。”朱晖认为，不同地区的政府财力、医疗资源、群众观念和医保基金统筹能力各不相同，学习三明经验时不仅要取其精华，还要结合地方特色拓展内涵。卫健与医保部门需要紧密沟通、聚力合作，医疗机构间需要明确定位，保证“同质化管理、差异化发展”，政府的财政支持、智慧医疗建设也非常重要。

　　例如，目前市级、县级机构获取医保数据需要去省里打报告，有一定的滞后性。如果全省统一建立数据库，赋予县、市直接读取当地数据的权限，实时分析县域内患者的就医轨迹、不同地区的高发病种，医疗服务项目费用排名情况，将更有利于医疗资源优化布局。

　　同时还从事生物医药招商工作的潘忠强则听见了更多药械企业的呼吁。他表示，大部分药械企业虽然能够接受产品“以价换量”，但把控成本、提升产能也变得非常重要，他们还希望创新药品、医疗器械获得更多的政策支持和更可观的利润空间，这样才能支持企业高质量发展，所以体制改革的过程中，还要重点关注企业的创新发展。

　　“只要最终目标确定好，并因地制宜选择好适合各地实际情况的医改模式，我们的医改前途一定会充满希望。”宁建文说。