团险新突破

　　在上海鼓励商保创新产品开发的“新18条”发布半个月后，临港新片区推出了全国首个区域专属替代性商业健康保险产品。

　　8月21日，临港新片区高层次人才替代性商业健康保险首发，这一名为“临港新片区蓝湾B计划”的商业健康保险产品，面向临港青年创客、成果转化人才、科研技术精英、高技能产业人才、国际化专业人才等5类人才及其家属，同时将相适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材纳入了产品保障范围。

　　临港新片区党工委委员、管委会常务副主任杨正伟表示，临港所具备的产业基础、医疗资源、人才需求和金融生态，将在推动商业健康保险与生物医药产业协同发展方面发挥更大作用。

　　申能保险总经理盛亚峰表示，将以临港为创新试验田，优化产品体系，率先推动保障方案在上海全市范围落地。“未来在条件成熟时，把这一模式推向全国。”

　　8月6日，上海金融监管局、上海市医保局等7部门共同制定的其中提出，鼓励开发创新型商业健康保险产品。推动商业健康保险与基本医保共同发展、互为补充。重点支持能够扩大基础保障覆盖面，在保障范围、保障内容、保障形式等方面有所创新，定价合理的商业健康保险产品。鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。

　　“我们将传统团体健康险的服务对象由‘单家企业的员工’升级为‘新片区内的人才’，重新定义团体保险的边界范围，从而更好发挥团险在覆盖既往症、价格普惠的天然优势，提升对临港高层次人才及一家老小的保障。”临港新片区管委会金融贸易处处长殷军说。

　　值得注意的是，“蓝湾B计划”由首家落户临港新片区的全国性保险公司申能保险，联合临港新片区医疗器械创新中心、君岭健康、中再产险等机构共同推出。

　　殷军表示，临港是上海国际再保险中心的重要承载地，“再保险保团”模式将为健康保险行业探索将创新药械等新兴重点风险纳入保障范围提供有力支撑，将过去很多“不可保”的风险变得“可保”，从而进一步降低投保的成本。

　　盛亚峰表示，传统的医疗保障体系在面对高层次人才对于高品质、个性化、无边界医疗服务的迫切需求时，仍存在支付缺口和服务瓶颈。“蓝湾B计划”则系统性解决了DRG/DIP模式下原研药获取难题，同时涵盖了先进特药，能够满足临港高层次人才对医保体系外医疗技术和药品的差异化需求。

　　数据显示，2024年中国创新药械市场规模超过1620亿元，其中商业健康险针对创新药械的总赔付额为124亿，占比7.7%。尽管在创新药械支付中的占比还不高，但已呈现快速增长的趋势，三年复合增长率高达103%。

　　基于“新18条”提出要建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制，加强医保数据应用于商保结算，申能保险副总裁宋荣中表示，传统的商业健康险运营模式将迎来巨大的变革，商保公司的运营核保成本有可能大幅降低，商保公司将更有能力提升赔付水平，支持创新药械，提供差异化服务。

　　而在多层次医疗保障体系构建过程中，宋荣中说，由于商业健康险一直都是补充的角色，因此无论是重疾险还是百万医疗、惠民保等产品，在保障功能上都在努力寻找弥补社保不足的部分，导致产品出现多元化、分散化、碎片化状态。

　　“市场上呼唤替代性的商业健康保险。”宋荣中说。

　　“蓝湾B计划”的推出，不仅有助于完善临港的人才服务体系，助力打造“临港科创城”，同时也将提升创新药械的可及性和可负担性，推动临港生物医药产业的高质量发展。

　　申能保险个人保险部副总经理司明强，“蓝湾B计划”的核心是为前沿医疗技术提供“优先准入”和“便捷支付”，项目聚焦临床急需但医保尚未覆盖的新药和新器械疗法等，建立院外用新药新器械目录清单，且动态维护。

　　目前临港已集聚百余家前沿头部生物医药企业，实现“研发、临床试验、制造、销售应用”的全产业链发展。此外，多家高水平医院也在临港设立了院区。依托产业和医疗资源，临港正发展成为生物医药产业创新和应用高地。

　　作为项目参与方之一，临港新片区医疗器械创新中心执行主任田瑞雪表示，这种“产学研保”联合共建，打破了传统的行业壁垒，让器械研发端、保险产品研发端和风险管理运营端从一开始就对话。比如，针对高血压、糖尿病等慢性病管理，传统保险是事后报销，无法干预过程。而通过可穿戴设备持续监测，并建立数据分析和算法模型，企业就能从监测数据中提取有效的健康风险指标。基于这些数据和模型，保险企业即可设计动态定价的保险产品，从而开发自动化核保和风控系统。

　　“支付是创新产品市场化的关键。商保通过理赔和健康数据，可以验证哪些设备真正有效、能控费，形成正向反馈循环，引导资金和资源投向真正有价值的产品。”田瑞雪说。

　　殷军表示，接下来临港将加快落实“新18条”，加强制度创新，推动保险、再保险、科技公司等加强合作，持续完善“蓝湾B计划”产品。同时推动临港生物医药产业深化与“蓝湾B计划”的链接，推出更多相适配的新药品、新器械、新耗材，实现更好发展。