失眠和焦虑“共病治疗”时可以不用药？神经调控治疗取得进展

　　神经调控技术这种不用吃药的治疗手段，在失眠和焦虑“共病治疗”时疗效如何？当前各地门诊需要多少治疗费用，又是否进入了医保范畴？

　　近一年以来，失眠障碍已成为全国多地神经内科接诊量上升最显著的疾病之一。当临床医生打开常备治疗工具箱时发现，过去常用于帕金森、抑郁、焦虑等疾病治疗的非侵入式电磁刺激技术同样适用于失眠干预，而这种神经调控手段正因为相关医疗服务价格逐渐明晰，吸引了更多医院和大“PI”们的兴趣。

　　不过，在近期召开的北京神经科学学会学术年会期间，多名接受临床专家和学者提出，失眠障碍与抑郁、焦虑等精神心理疾病共病问题，为神经调控技术在该领域应用提供了更多可能性，但也对患者精准治疗和干预效果评估带来挑战。与此同时，虽然医疗机构开设睡眠障碍门诊和组建神经调控中心已蔚然成风，但该技术在失眠障碍领域的应用推广仍需攻克多学科融合、药物心理物理整合治疗协同、医疗服务和设备价格可及性、医保覆盖等诸多堵点。

　　“失眠”之所以难治，在某种程度上是因为它在临床上通常并非一种独立的疾病状态。中华医学会发布的“失眠和焦虑、抑郁常常共存并相互影响，形成恶性循环。失眠可能加重情绪问题，而情绪问题又可能进一步干扰睡眠，这也是医生常会选择具有镇静催眠作用的抗抑郁药物的重要原因。”首都医科大学宣武医院神经内科主任医师、心身与睡眠疾病专科主任王红星告诉。

　　但失眠患者长期使用抗抑郁药物确实可能存在一些问题：首先是耐受性和依赖性隐患，一些药物可能需要不断增加剂量才能维持效果；其次是戒断症状，患者突然停药可能导致失眠反弹和其他不适；此外还有残留效应问题，患者睡前用药行为可能影响次日的认知功能和警觉性。

　　在此背景下，医学界开始将视线投向非药物治疗领域。其中，近年来在神经科学领域发展最快的技术之一——神经调控技术，最受瞩目。

　　根据中国医师协会神经调控专委会去年年底公开的数据，全国已经建设700余家神经调控中心。这些神经调控中心通常以功能影像、电生理评估和近红外光谱成像等为基础，聚焦重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、光疗等神经调控治疗。目前，前述神经调控治疗手段在失眠适应症的拓展上均陆续取得研究性进展。

　　今年，国家卫健委将睡眠健康纳入年度重点关注范畴。政策推动下，多省市基于当地的神经调控中心进一步加大了神经内科在睡眠干预领域的研究力度。

　　“比如，rTMS最初主要用于癫痫、焦虑症、帕金森病等疾病，但当采取不同的参数和治疗靶点后，我们发现该技术同样适用于慢性失眠治疗。针对失眠，临床上通常选择针对睡眠-觉醒调节脑区进行刺激，如前额叶皮层等区域。”王红星说。

　　此外，相较于传统药物治疗，非侵入式神经调控治疗无创安全，且疗程较短。

　　“神经调控的优势在于靶点明确、精准，可以靶向地调控特定脑区功能，且具有无创安全、刺激参数可量化的优势。”岐黄学者、中国中医科学院首席研究员荣培晶告诉。

　　在治疗时间方面，王红星表示，神经调控治疗是每日或隔日到医院，每次40分钟左右，4~6周可完成；而药物则需每日口服，疗程通常更长。不过客观说来，神经调控作为一种物理治疗方式，对于不同个体存在疗效差异，目前临床上更多将其作为一种补充治疗手段。在此背景下，将神经调控与药物干预、针灸治疗和失眠认知行为疗法等相结合，开展联合治疗研究的医院正逐渐增多。

　　“比如，近年来，针灸与神经调控结合用于睡眠干预取得临床突破，比如经皮耳穴迷走神经刺激可以通过调节默认模式网络和根据前述共识，对于失眠共病患者，应本着失眠与抑郁、焦虑同时治疗的原则，首选认知行为疗法。在前述非药物治疗方式的基础上可以使用药物治疗。对于药物治疗不佳、无效或者在必要条件下，可以应用或联合使用物理治疗。

　　但失眠与抑郁、焦虑的共病情况也让神经调控技术的应用推广，显示出机遇与挑战并存。

　　一些受访临床专家认为，根据多项临床试验的研究结果，通过神经调控技术，“共病”患者在失眠障碍改善的同时，抑郁症状也出现一定程度的好转。

　　北京师范大学心理学部博士生导师徐鹏飞长期从事情绪与情绪障碍的脑认知研究。他对表示，一方面，“高共病”现象让临床医生难以精准识别患者是单纯出现了睡眠障碍，还是因为焦虑、抑郁而诱发失眠这一继发病症。如果患者诊断不当，神经调控专家在判断该患者是否适合使用神经调控技术以及相关刺激参数和靶点如何选择时，也会出现偏差；另一方面，在神经调控干预效果评估中，失眠障碍患者往往同样应用的是焦虑、抑郁的测评量表。在此背景下，患者如若出现症状改善，是否是因为神经调控直接影响了造成失眠问题的脑区？这需要进一步厘清。

　　不过，徐鹏飞同时认为，近年来，有关失眠障碍的致病机制研究和特异性生物标志物研究逐渐增多，这些假说为治疗靶点的选择提供了借鉴。此外，伴随神经影像学技术、多导睡眠监测及其他电生理指标监测等技术的成熟和推广，失眠神经调控技术的治疗效果评估也有了更多的客观依据。

　　王红星也提到，对于失眠障碍，量表评估提供了主观睡眠质量的重要信息，而客观检查手段如多导睡眠监测可以提供睡眠结构的客观数据。在某些情况下，临床上还会使用神经影像学技术来探索失眠患者的大脑功能和结构变化，为失眠诊断和干预效果评估提供更为全面的依据。

　　日前，国家医保局发布

　　在王红星看来，医生和设备资源稀缺、患者知晓和接受度不高以及治疗费用高企，依然掣肘神经调控技术在失眠治疗领域的应用。

　　近年来，神经调控技术的临床研究不断取得突破性进展，也有越来越多公立医院开始加大神经调控领域研究。但进入临床应用层面，王红星提到，目前全国神经调控治疗专科门诊的开设还处于起步阶段，只有少数大型医疗中心设立了专门的门诊。

　　“一个成熟的神经调控治疗专科门诊，首先需要整合神经内科、精神心理科、康复科等专业资源；其次是根据患者具体情况制定个体化的神经调控方案；此外还需要将科研与临床结合，让最新研究成果快速转化为临床治疗方法。这些能力的积累均非一日之功。”王红星说。

　　睡眠门诊能力建设以及睡眠门诊与神经调控技术的衔接，也还有优化空间。根据国家卫健委发布的但这些睡眠门诊往往依托于医院原有的神经内科、精神心理科或中医科，不同专科对于同一睡眠问题的诊断方式和治疗干预手段可能不尽相同。此外，患者在第一次就诊时通常不会直接接触到神经调控领域医生，其他科室医生对于神经调控技术的认知度也不高，难以判断哪些患者适合导诊至神经调控专科。

　　“睡眠医学作为涉及躯体-情感多学科交叉的新型学科还处在起步阶段，多学科之间的协作机制还有待完善，建议组建多学科联合的诊疗团队与病例讨论机制，推动多学科、中西医诊断和疗效评估等方面的标准协同，并尽快弥补跨领域、复合型人才的空缺。”荣培晶说。

　　部分患者对于非药物治疗失眠障碍仍存有疑虑。王红星举例说，一些患者可能对神经调节技术的疗效持久性有怀疑。但事实上，尽管神经调控技术的效果通常是可逆的，但这并不意味着疗效一定不持久。通过多次刺激，患者可能产生累积效应和长期可塑性变化，从而维持较长时间的效果。

　　王红星坦言，这些疑虑的解除仍待更多真实世界证据的积累。

　　费用问题的解决也难一蹴而就。王红星表示，在供给侧，尽管目前国产医疗设备基本能满足临床需求，但全套医疗器械的购买成本仍限制了该技术在院端推广，“通常来说，医院如要配置TMS、tDCS、多导睡眠监测、导航定位系统等设备，一次性设备投入约800万~1500万元；若再配置高端科研型7T MRI、脑磁图等科研平台，整体投入则更高。”

　　建设“完备的神经调控治疗中心”，短期内的“投入产出比”也不容乐观。根据公开资料，某省精神卫生中心新建院区总投资中，明确列出“神经调控与物理治疗设备”预算200万元/套。如果按1000人次/年、200元/次收费测算，年收入约20万元。

　　在需求侧，目前神经调控治疗的收费情况因地区和医院而异，还没有统一的收费标准和医保报销政策。

　　王红星介绍说，以无痛、非侵入的经颅磁刺激或经颅直流电刺激为例，干预失眠障碍的常规方案是20~30次为一疗程、4~6 周完成，每周5次左右。前者收费为90元/次，全疗程1800~2700元；后者收费为70元/次，全疗程1400~2100元；与常用非苯二氮卓类或褪黑素受体激动剂药物治疗相比，首疗程费用接近。

　　迄今为止，大多数地区的神经调控治疗仍需自费，这在一定程度上限制了这一技术的推广应用。

　　“我们希望随着