天津15家民营医院涉嫌医保重大违法违规

　　天津市15家民营医院因疑似医保重大违法违规，被天津市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。涉及违法违规的15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者。

　　的“15家医疗机构问题清单”，上述部分医院存在检查时间早于入院时间的情况，存在医嘱时间早于患者入院时间的情况，存在手术结束时间早于手术开始时间的情况。有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。

　　”。其还表示，目前该医院针对之前进行过门诊特殊病种备案的患者可以继续使用医保。然而，当天津河北博大医院工作人员则表示，目前医院暂时不能使用医保，当由此可见，前述15家民营医院涉及金额巨大。

　　据天津市和平区人民法院公告，前述医保诈骗案犯罪主体包括定点医疗机构及其工作人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业、零售药店等。其中，参保人员占比超过一半。

　　被告人在不符合门诊特殊病种登记办理条件情况下，通过伪造、变造、篡改住院和门诊病历、检查治疗记录、报告单等材料申请办理门诊特殊病种，前往医院采买门诊特殊病种所涉药物自用或对外贩卖谋利，或使用已去世亲友医保卡，套取药品器材，倒卖牟利。部分医疗机构人员与参保人员合谋诈骗，通过空刷医保卡虚开药物、治疗项目等方式返点谋利。

　　某西部省份三甲医院内科主任告诉他表示，除了虚开药品、串换药品等骗保方式外，医疗检查也是骗保的重要手段。“比如医院说给病人做了CT、B超，再拿假的检查报告配合，这个比药品更难核查。而且相较于药品的零差价要求，检查的利润率更高。以前就出过很多个病人用同一张CT报告医保报销的案例”。

　　另外，虽然公立医院的类似情况较少，但仍存在串换耗材、分解计费等漏洞。串换耗材即通过将国产耗材更换为进口耗材、增加耗材使用数量等增加医保资金报销额度，进而增加医院收入。因此，在近年来医保局对各地公立医疗机构的飞行检查中，骨科、心血管内科、康复科等传统耗材大户科室也成为飞行检查的重点。

　　除了串换耗材外，分解计费也是此前在公立医院存在的费用套取方式。“比如心电监护应该是一个小时六元，但把机器、耗材等分解计费，费用就可能超过这个数字。又比如一次针灸原本是10元，但通过将银针、消毒等分开计费，就可能变成了二三十。吸氧等医疗服务都可以采取这种分解计费的方式。”该内科主任说。

　　他也提及，随着近年来医保资金监管趋严以及监管手段的不断升级，公立医院套取医保资金的现象基本已经绝迹。

　　近年来，医保基金监管不断升级。最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示，2023年，全国共32690名违法违规人员被处理，侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个。

　　今年7月12日，国家医疗保障局发布，盘点67种常见的医保基金违法违规典型问题，要求各地定点医疗机构开展自查自纠。

　　问题清单涉及心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的67种违法违规典型问题，例如虚构医药服务项目、重复收费、串换项目、超标准收费、过度检查等。国家医疗保障局要求各地按照清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，及时主动退回违法违规使用的医保基金。