肿瘤复发险有需求没销路，上海探索“商保进医院”

　　2025.09.

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　　 吴斯旻

　　“得了癌症，还可以买商保吗？”

　　近年来，我国医保体系在保障覆盖范围方面取得显著进展，多种昂贵肿瘤靶向药被纳入医保乙类目录。但“覆盖不等于可及”，一份由中疾控慢病中心、昆山杜克大学等机构研究人员共同发布的最新研究揭示，在我国部分癌症治疗中，患者的自付比例已经接近或超过50%。伴随“带癌生存”群体逐渐增多，患者们逐渐将目光投向商保。

　　尽管在谈及商业健康保险对创新药的赔付时，大量的行业数据显示肿瘤治疗药物长年占据“半壁江山”，但以百万医疗险为代表的补充医疗险仅服务“投保后患病”人群；惠民保作为极少数接受恶性肿瘤患者投保的险种，既往癌症的相关治疗费用也往往被排除在赔付之外。

　　与此同时，保费规模增速仍然低于市场预期的健康险行业也正在寻找新的增量，供需双方的诉求在一类小众“带病体”险种中产生交集——肿瘤复发险。

　　不过，创新的落地举步维艰。“产品设计和定价都很艰难。更难的是，好不容易推出的产品卖不出去。”一名专病保险开发的保司人士对表示。

　　“卖不出去”的背后有多重原因，其中最为迫切和根本的原因就是“进院难”。

　　多方继打开医保部门的多项支持政策后，上海正在谋划商保公司与医疗机构合作的“破冰”之举，破冰的“切口”之一就是复发险。近期，“商保不得进院宣传”的要求出现松动。

　　“有公立医院反馈说，已经收到通知，可以在医院内摆放商保宣传易拉宝。但目前这一做法还处于试点摸索阶段。我们了解到的是针对从产品研发阶段就获得相关医疗行政主管单位支持的个别复发险产品。”一名接近上海金融监管部门的受访人士表示。

　　“带病体保险发展到一定阶段后，势必会朝着为特定疾病群体提供更精准的保障发展，两类产品应该兼而有之——一类是保障疾病广度更大的医疗险，如百万医疗险；另一个是在特定疾病领域保障责任更深的专病险，如肿瘤复发险。目前来看，前者已达到几百亿的市场规模，后者才刚刚几个亿。”一名受访健康险业界专家感慨称。

　　专病险是一类“特定需求定制型”保险，包括针对高发癌症愈后复发险，高血压、糖尿病群体专属医疗险等。其中，复发险即针对确诊并已接受某重大疾病治疗，但存在疾病复发风险的患者。

　　如果将2021年视作带病体保险的元年，某寿险公司健康险业务相关负责人高捷认为，在这近5年的时间里，专病险的发展一路坎坷。“如今市场上有成熟专病险产品覆盖的重大疾病和五年前相比，无甚区别。即便是这一细分市场的‘元老级选手’、占据绝对主导地位的肿瘤复发险，至今也仅覆盖了甲状腺癌、乳腺癌等少数癌种的部分患者。”

　　健康险的开发遵循“大数法则”，即通过目标客户健康风险的画像预测风险发生概率、未来的出险概率和赔付金额，进而实现风险定价。

　　这一法则同样适用于复发险。但一个显然易见的问题在于：其他的健康险产品可以通过吸纳“健康体”，扩大承保人群和保费规模，去分散“非标体”的赔付风险，但复发险却需要在患病群体中“赌疾病复发率和生存率”，更不要说客户承保的期待“更深更沉”。

　　换言之，一份不便宜的专病保险，到底能解决多少患者关心的痛点，决定了该产品是否被需求市场买单；但如若更大程度上满足患者，乃至医院和药企的期待，在多名受访保司人士看来，难点并非是“产品设计不出来”，而是保费的可支付性和客户可拓展性不高。也正因为“定价不可过高”，目前市面上的复发险产品，其保障责任设计趋于保守。

　　“站在保司视角，最困难的不是定价，而是怎么将产品卖出去。”商涌科技副总裁黄可望参与过数款复发险研发，他在接受时提到。

　　抛开癌症患者为复发险买单的主观意愿不谈，单就“产品如何触达消费者”已让保司头疼不已。“尽管互联网已经成为健康险销售的主要渠道，但鲜少有代理人在线上售卖复发险。而在线下，保司直接去医院卖保险，是不符合合规要求的。”黄可望说。

　　据其观察，目前，普通百万医疗险的赔付率仅在30%~40%，销售成本则达到5成甚至更高，这一“高销售成本—低赔付率”的趋势在复发险市场可能更为突出。

　　“以上海为例，全市每年乳腺癌复发的人群仅约6000人。在如此小的人群基数下，复发险能够覆盖其中15%~20%的人群已经不易。”一名受访商保行业人士认为，在销售难以起量而销售成本高昂的背景下，保司多重控费手段无法施展，产品运营风险势必升高。这也导致复发险市场经过多年发展后，无论是覆盖重大疾病种类还是“入局”保司、产品数量和市场规模，均没有出现显著变化。

　　高捷进一步提到，专病险或者复发险要想运营后“有产出”“可持续”，不仅需要获得患者人群，还需要获得医院和药企的认可，通过让患者及时、规范性地接受诊疗，获得最适宜的先进治疗手段和创新药品，以控制未来的赔付风险。

　　“这需要寻找利益共同点。”高捷说，比如医院希望肿瘤患者可以在疾病初期就接受规范性治疗并定期随访，这需要复发险拓展病程管理的责任功能；创新药械企业关注非医保用药能通过商保触达患者。如果复发险可以提升药械产品的销量，药企也愿意为患者带来折扣，乃至参与到复发险的销售、推广之中。

　　早些年，保司通过患者社区等触及疾病群体、获取数据的路径过于低效，且数据的质量和可转化率不高。在此背景下，近一年多以来，一些保司重新将目光锚向医院。

　　“设计一款肿瘤复发险需要大量的患者数据样本。”黄可望介绍说，除了保司已承保的老客户经验数据，很重要的一部分数据都隐藏在医疗体系内。

　　“比如，保司通过获取与其合作医疗机构的治疗和患者出院后随访数据，以评估同一癌种下，不同分期分型患者在不同医疗资源区域的疾病复发率，复发后的费用趋势以及创新药物可及性、药物组合和医疗干预方式的差异对于疾病进展的影响等，进而划定定额给付的赔付区间或者可报销的责任范围。”黄可望说。

　　医疗机构数据的开放程度和可获取难度、医疗体系的治疗规范性与随访管理水平以及保司能否参与到患者全病程管理，事关复发险的定价与运行。

　　8月初，上海市发布的该文件为肿瘤复发险等一众专病险的研发进一步明确了医疗数据支持路径：支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节的诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。

　　“医保数据开放可以帮助保司了解不同疾病的发生率以及治疗费用，但对于特定疾病的复发险而言，医疗数据的开放更为关键。”前述接近上海金融监管部门的受访人士对表示。

　　从一名医疗领域人士处目前，在上海申康医院发展中心支持下，上海临床创新转化研究院已与多家保司开展商保领域的研发合作，商保合规获取医疗数据的路径正在逐渐打通。

　　在上海，申康中心负责管理37家头部三甲医院及市级医院，这些医院聚集了大多数在沪接受肿瘤治疗的患者。数据开放的机制搭建后，如何提升医疗数据的可用性是下一步需要解决的难题。

　　“一方面，是肿瘤随访数据总量不足、保司可获得的数据相对有限；另一方面，标准化的医疗统计数据也不尽然符合商保精算需求。比如，医生对于患者是否需要去医院治疗的评估精度与保险行业的精算精度，并不一致。”长期担任健康险精算师的王超告诉。

　　在他看来，相较于让“医疗机构主动迎合商保需求进行数据规整”，更为现实的路径是进一步畅通商保“进院”途径。

　　令市场为之一振的是，近期，“商保不得进院宣传”的要求在上海出现了试点性松动。

　　6月中旬，太平洋健康险与临转院共同发布了一款术前可投保的乳腺癌复发险“申爱保”，该产品依托上海三甲医院真实诊疗数据建模，并实现了对上海市科委发布的“上海新优药械”清单中符合相关适应证的创新药的“全覆盖”。

　　在前述接近上海金融监管部门的受访人士看来，该合作案例的最大示范价值在于“让复发险有渠道销售出去”。

　　“过去，无论是从医院监管维度还是保司合规性要求，健康险均难以在院内宣传和销售。此次，申康中心作为上海头部公立医院的管理单位，从商保产品研发到上市推广都进行了支持，尤其是允许保司在其所管辖的医院摆放该产品宣传易拉宝的做法，突破性很大。”该受访人士说。

　　一名上海健康险产业界人士也对作出佐证。他表示，目前，在部分上海三级公立医院内，已可以看到相关复发险产品的宣传物料。这背后需要得到医疗机构的认可。

　　这些医院之所以支持商保“进院”，一定程度上是因为双方诉求有共同之处。该产业界人士表示，癌症管理不应止步于治疗阶段。目前，上海市级医疗机构之间也在探索肿瘤随访数据统一管理的方法和机制。对医院来说，保险机构是支付支持方，也是联动院外管理、激励患者积极参与的关键渠道。

　　当“获客难”“定价难”等掣肘行业发展的堵点问题疏通后，多名受访业界人士提出，仍需理性看待该市场的拓展空间。

　　“首先，这类产品的设计比传统健康险更依赖于临床医疗和生物医药技术的进步。其次，以乳腺癌为例，在经过近三五年发展后，该病种复发险目前的市场增量主要来自于每年新发病例。所以，复发险市场的拓宽还取决于能否覆盖到更多癌种和更多疾病领域。比如，心脑血管疾病同样存在复发或持续进展的风险，但这类与肿瘤的风险特征不同，相关产品研发和风险管理存在新的机遇与挑战。”太平洋健康险相关受访人士说。

　　 苏小